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氏　　名：

フリガナ：

生年月日：

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電話番号：（例：090-0000-0000）

初　　潮：歳

月経周期：日周期

月経期間：日間

生 理 痛：ある　ない

基礎体温：基礎体温をつけている
　　　　　基礎体温をつけていない

出 産 歴：　　現在妊娠中

流 産 歴：自然流産、人工流産

病 院 歴：今回の症状に対して、

漢方治療：漢方治療を受けたことがある
　　　　　漢方治療を受けたことがない

　　　　　薬の名前（もし覚えていれば）
　　　　　


主な症状：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(全角600文字まで)

その他の症状：
肩こり　腰痛　腹痛　むくみ　便秘　下痢　
頭痛　めまい　乳房の張り　イライラ　不眠　
吐き気や嘔吐　食欲不振


その他気になることがあれば何でもお書きください：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(全角300文字まで)

予約希望日時：
第１希望　
第２希望　
第３希望　
※ 土曜日の場合は、夕方（16:00〜17:00）のご予約となります


当院をお知りになったきっかけ：
紹介　看板　インターネット　その他

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